腦電圖機，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大有可為：美國漸漸松綁遠程醫(yī)療

2017年5月27日，德克薩斯州州長Greg Abbott通過了該州的遠程醫(yī)療立法法案（即參議院法案SB1107及眾議院法案HB2697），廢除了醫(yī)生只能在與患者面對面接觸之后，才能為其提供遠程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定。 

作為全美50個州中最后一個廢除此項規(guī)定的州，德州遠程醫(yī)療法案的通過使得一眾遠程醫(yī)療公司，如Teladoc、American Well、Doctor on Demand和MD Live等，得以將其遠程視頻業(yè)務(wù)擴展至全美市場。 

但嚴(yán)格意義上來說，阿肯色州和愛達荷州的遠程醫(yī)療運營仍然存在局限性，因為這兩個州仍然對電話類遠程醫(yī)療服務(wù)有所限制。 

德州是全美第二大州，也是美國南方最 大的州，該法案的通過，其意義不僅在于為遠程醫(yī)療打開一個新的市場，更重要的是讓德州人民享受到更多元化的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，這項法案也標(biāo)志著Teladoc和德克薩斯醫(yī)療委員會之間兩年多官司的結(jié)束，成為美國醫(yī)療行業(yè)中里程碑式的反托拉斯案例。 

美國遠程醫(yī)療的應(yīng)用和障礙

事實上，美國遠程醫(yī)療已經(jīng)開展了近20年，雖然發(fā)展很快，但運用還是非常局限，神經(jīng)內(nèi)科、放射科和急診科運用比較多一些。美國退伍軍人醫(yī)院因為醫(yī)生人手缺乏，在一些科室比如急診科、放射科，遠程醫(yī)療運用得很廣泛。 

去年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》一篇文章全面介紹了美國遠程醫(yī)療的發(fā)展情況。美國醫(yī)生因為所處的行醫(yī)環(huán)境和地理位置不同，對于遠程醫(yī)療運用和發(fā)展的覺察也不一樣。比如，在邊遠地區(qū)中小醫(yī)院行醫(yī)的醫(yī)生就會感到“遠程醫(yī)療在不斷滲透和擴大”，因為除了遠程卒中醫(yī)療、遠程重癥醫(yī)療外，遠程傳染科會診和遠程皮膚科會診等在他們身邊不斷涌現(xiàn)，他們自己也會直接參與遠程醫(yī)療。

在凱撒醫(yī)療集團，應(yīng)用包括遠程醫(yī)療的電子健康醫(yī)療服務(wù)較為廣泛，包括醫(yī)生與患者的交流，按患者的需求做分診，以提高效率和服務(wù)質(zhì)量；慢性病管理；健康教育、疾病預(yù)防和腫瘤篩查；遠程監(jiān)測患者（例如剛出院的心衰患者），提高慢性病長期護理的質(zhì)量，減少住院率和延長壽命；醫(yī)生之間的交流；為遠程皮膚科服務(wù)；由指定的注冊護士與患者聯(lián)系，落實患者正確理解目前的用藥，幫助患者遵醫(yī)囑和減少醫(yī)療差錯。 

美國遠程醫(yī)療的發(fā)展，遇到醫(yī)保支付、臨床、法律和社會方面的障礙。2012年，Medicare在遠程醫(yī)療服務(wù)方面花費了500萬美元，該支出占Medicare總支出的0．001％還要低。臨床的障礙包括醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量、檢查的質(zhì)量和診療的質(zhì)量。法律的障礙包括州執(zhí)照和行醫(yī)法律，認證和行醫(yī)責(zé)任也限制了遠程醫(yī)療的使用。之前，德州要求首先在線下看醫(yī)生只是一個方面。最 大的障礙可能是社會因素，數(shù)字技術(shù)的鴻溝、地理位置和社會經(jīng)濟地位的不同、遠程通信技術(shù)的可及性，影響著遠程醫(yī)療的發(fā)展。 

目前有三大相互聯(lián)系的趨勢構(gòu)成了現(xiàn)有遠程醫(yī)療的輪廓。第 一大趨勢：通過擴大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面，使遠程醫(yī)療得以廣泛應(yīng)用以便就醫(yī)并最 終降低成本；第二大趨勢：遠程醫(yī)療從應(yīng)對急重病例擴展到包括處理發(fā)作性和慢性病例；第三大趨勢：把遠程醫(yī)療從醫(yī)院和附屬診所擴大到家庭和可移動醫(yī)療設(shè)備的運用上。 

互聯(lián)網(wǎng)＋健康醫(yī)療大有可為

對我國而言，我認為探索互聯(lián)網(wǎng)＋健康醫(yī)療服務(wù)，對改善患者就醫(yī)體驗，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，提高資源匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性等有重要作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”是實現(xiàn)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)的必備條件之一。 

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升就醫(yī)體驗。例如通過互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號，雖然無法增加醫(yī)生的服務(wù)量，但是可以減少患者線下排隊等候的時間。利用移動App，整合健康管理、自診與用藥、掛號導(dǎo)診、候診、檢查診斷、治療、繳費取藥、慢病及康復(fù)管理，優(yōu)化服務(wù)流程，為患者提供一體化的服務(wù)體驗，能夠改善醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。這類變化不涉及醫(yī)療服務(wù)本身，但醫(yī)療質(zhì)量不僅僅是臨床質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量也是重要的維度，有證據(jù)表明，服務(wù)質(zhì)量的提升對改善臨床質(zhì)量有正向作用。 

發(fā)展遠程醫(yī)療，提高資源匱乏地區(qū)服務(wù)可及性。通過B2B、B2C等遠程會診方式，能夠大大提升邊遠、農(nóng)村等資源相對匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性。部分學(xué)科例如皮膚科、精神心理、病理、影像診斷等，遠程服務(wù)則完全可能替代面對面診療。也就是說，醫(yī)學(xué)的各垂直領(lǐng)域可能形成全新的服務(wù)模式。另外，發(fā)展遠程醫(yī)療教育和培訓(xùn)，也有利于提升基層醫(yī)生的服務(wù)能力。 

改進疾病防控模式，促進醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)同。移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)基礎(chǔ)上的慢病管理，如果證明更加具有性價比，那么就有可能改進、替代傳統(tǒng)模式。由于可以搜集到更多的健康大數(shù)據(jù)，從而進一步升級疾病防控模式，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間、醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)同在技術(shù)上更為容易。 

線上＋線下服務(wù)結(jié)合可提高效率。如果醫(yī)患雙方已經(jīng)在線下面對面確立了診療關(guān)系，部分（慢?。?fù)診可以通過互聯(lián)網(wǎng)的方式完成?！秶鴦?wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》明確指出，“積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用”，為開展這方面的嘗試提供了依據(jù)。 

從長遠看，“互聯(lián)網(wǎng)＋健康醫(yī)療”帶來的變化有兩個，一個是傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的改變，這種變化是從點到線變化。由于移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能設(shè)備的發(fā)展，醫(yī)患雙方的關(guān)系有可能變得連續(xù)化、不間斷、智能化。同時，患者在將來會更多參與到疾病管理與治療過程中，不再是簡單的被動式參與。另一個變化，是大數(shù)據(jù)對醫(yī)學(xué)的影響。通過大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，推動覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)，是未來健康服務(wù)管理的新趨勢。基因科學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將會帶來更加精準(zhǔn)、個性化的醫(yī)療服務(wù)。這種改變，將會是醫(yī)學(xué)模式的深遠變革，會改變我們討論很多問題的前提。